В Алтайском крае введена система штрафных санкций для медиков

В Алтайском крае в последнее время приняты два важных документа в сфере здравоохранения. Они касаются осуществлении выплат стимулирующего характера отдельным категориям медработников. Первый документ устанавливает размер выплат, а второй — систему штрафов, согласно которой выплаты корректируются. Какие "стимулирующие" будут платить людям в белых халатах? И за какие проступки эти "стимулирующие" будут урезать вплоть до 100%?

Из чего складывается зарплата?

Зарплата медиков складывается из трех составляющих. Во-первых, из должностного оклада по единой тарифной сетке. Он зачастую составляет несколько тысяч рублей. Последние два года медикам очень странно повышают оплату труда. По осени власти говорят, что оплату труда повысят на 6,5%. А потом выясняются скверные частности. К примеру, дополнительные 6,5% с осени 2012 года выплачиваются в виде премий, в виде доплат за расширенный объем работы или в виде еще чего-то "надуманного" - в зависимости от конкретного учреждения, хотя требуется индексировать оклад. Зачем хитрить? Дело в том, что различные доплаты рассчитываются в зависимости от оклада.

Во-вторых, зарплата складывается из компенсационных выплат. Их начисляют за ночные дежурства, переработки (за лишние проведенные на работе часы у нас не принято платить), дежурства на выходных, за вредность (за вредность тоже далеко не везде платят) и т.д.

В-третьих, зарплата складывается из стимулирующих выплат. Они включают собственно стимулирующие выплаты (они призваны побуждать медиков работать активнее и качественнее) и выплаты за стаж.

Среди трех частей базовая (должностной оклад) самая маленькая. Врачи считают, что должно быть ровно наоборот. Тогда врач не будет каждый месяц переживать за свою зарплату.

Штрафовали медиков редко. И если делали это, то в основном за счет премий. А премии рядовым медикам выплачиваются мизерные: ее доводится получать раз в год к профессиональному празднику в размере, не превышающем оклада.

Странные "стимулирующие"

11 марта 2013 года вышло постановление администрации Алтайского края N 109 "Об осуществлении выплат стимулирующего характера отдельным категориям медицинских работников", подписанное губернатором Александром Карлиным. В нем особый интерес представляет положение об осуществлении выплат.

Согласно пункту №3 упомянутого положения, выплаты стимулирующего характера устанавливаются с учетом выполнения месячной нормативной нагрузки и достижения показателей и критериев качества выполненной работы (о нормативах, показателях и критериях пойдет речь позже) в следующих размерах:

врачам, за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), и специалистам, имеющим высшее профессиональное (не медицинское) образование - 6400 руб.;

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) - 10000 руб.;

среднему медицинскому персоналу, за исключением медицинских сестер врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей) - 4000 руб.;

медицинским сестрам врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) - 5000 руб.

Из документа видно, что труд "участковых" и "семейных" медиков в Алтайском крае "ценят" казалось бы больше, чем остальных. Это убеждение укрепляется, когда читаешь положение дальше. Там сказано, что в размер выплат стимулирующего характера медработникам, за исключением "участковых" и "семейных", включен районный коэффициент (15%). А на выплаты стимулирующего характера "участковым" и "семейным" начисляется районный коэффициент. Вывод: обозначенные стимулирующие выплаты "участковых" и "семейных" возрастут еще на 15%.

Но следом власти кладут в бочку меда ложку дегтя, отменяя для "участковых" и "семейных" медиков выплаты стимулирующего характера в случае: замещения должности по основному месту работы; оказания медицинской помощи по совместительству; оказания медицинской помощи на условиях совмещения профессии и расширения зоны обслуживания. Они, согласно документу, "имеют право на выплаты стимулирующего характера в случае замещения должности по основному месту работы на одну ставку и в размере не более установленного в пункте №3 настоящего положения". Для остальных же медиков не установлено аналогичных ограничений.

Напомним, что 10 и 5 тыс. руб. стабильно выплачивали "участковым" и "семейным" врачам и медсестрам без каких либо сокращений с 2006 года в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье", чтобы привлечь специалистов в первичное звено. Деньги называли "путинскими". Видимо, власти решили, что "участковым" и "семейным" нужно прекращать "шиковать".

В нынешнем здравоохранении, которое перешло на преимущественно одноканальную систему финансирования через территориальные отделения Федерального фонда обязательного медицинского страхования, деньги приходят за пациентами. Вопрос: куда пойдут заработанные "участковыми" и "семейными" медиками деньги, которые они не смогут получить в виде стимулирующих выплат? На коммунальные расходы учреждений, мягкий инвентарь, ремонт...? Сейчас, напомним, финансами полностью распоряжаются главные врачи.

109-ое постановление распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 года.

Скользкие штрафы

В 109-ом постановлении губернатор давал задание Главному управлению Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности разработать и утвердить несколько документов, среди которых особо интересны нормативная нагрузка отдельных категорий медицинских работников, а также показатели и критерии оценки качества работы отдельных категорий медработников. Эти документы вошли в приказ Алтайкрайздрава от 13 марта 2013 года No 224 г. "О реализации постановления администрации Алтайского края от 11.03.2013 No 109 "Об осуществлении выплат стимулирующего характера отдельным категориям медицинских работников", подписанный главой ведомства Ириной Долговой. Приказ № 224 подобно постановлению №109 распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 года.

В разделе "Месячная нормативная нагрузка отдельных категорий медицинских работников и размер стимулирующей выплаты на единицу объема медицинской помощи для специалистов с высшим медицинским и высшим профессиональным образованием" сказано, сколько медикам на одну ставку нужно обслужить человек (нормативная нагрузка), чтобы получить стимулирующие выплаты, и сколько составляет размер стимулирующей выплаты на одного человека (на единицу объема медицинской помощи).

Сочетание нормативной нагрузки и размера стимулирующей выплаты таково, что у всех "участковых" и "семейных" врачей выходит около 10000 руб., их медсестер — около 5000 руб., у остальных врачей - около 6400 руб., их медсестер около 4000 руб., то есть суммы из постановления №109.

К примеру, у участкового врача-педиатра, который ведет амбулаторный прием, нагрузка составляет 419 человек, а размер стимулирующей выплаты на человека — 23.87 руб. Считаем: 419 х 23.87 = 10001,53.

У врача-психиатра-нарколога кабинета медицинского освидетельствования на состояние опьянения нагрузка составляет 100 человек, а размер стимулирующей выплаты на человека — 64. Считаем: 100 х 64 = 6400.

Подчеркиваем, что стимулирующие выплаты свыше полагающихся на 1 ставку медики (кроме "участковых" и "семейных") получат, если они официально работают больше чем на одну ставку. А у нас чуть ли не на каждом углу работают на две ставки, а официально - на одну. Вопрос: куда пойдут деньги, которые люди заработали, но не смогут получить в виде стимулирующих выплат, потому что "сидят" на одной ставке?

И теперь переходим к штрафам. О них сказано в разделе "Показатели и критерии оценки качества работы отдельных категорий медицинских работников". Для каждого медика разработаны разные критерии и показатели. Возьмем в качестве примера группу участковых врачей-педиатров. Их работа оценивается по 10 критериям и показателям, по каждому из них расписаны штрафы в отношении стимулирующих выплат.

1. Частота осмотра детей первого года жизни (количество осмотренных детей первого года жизни в течение месяца / общее количество детей первого года жизни на участке * 100): если осмотрел 100% от плана — штраф будет 0%, 95% — 10%, 90% — 20%, 90% — 50%,

2. Случаи невыполнения стандартов ведения больных от общего числа обратившихся пациентов (учитывая существующие стандарты, в т.ч. стандарт наблюдения детей первого года жизни): до 4% от плана — штраф 20%, более 4 — 50%.

3. Случаи расхождения диагнозов при направлении в стационар и клинического диагноза стационара от общего числа направленных в стационар: 5% от плана и более - штраф 40%.

4. Случаи экстренной госпитализации (по скорой помощи) находящихся на диспансерном учете хронических больных, от общего числа госпитализированных в стационар хроников: 5% и более от плана — штраф 30%.

5. Случаи вызовов скорой помощи в часы работы поликлиники (количество вызовов скорой помощи на участке/ общее количество вызовов по участку, не включая активные посещения * 100): более 10% от плана — штраф 20%.

6. Наличие обоснованных жалоб пациентов (по результатам рассмотрения комиссией ВК: 1 жалоба и более — штраф 30%.

7. Случаи наличия ошибок в оформлении медицинской документации от общего количества проверенной экспертной комиссией документации (на основании актов проведенной экспертизы): до 5% от плана — штраф 2%, 5-10% — 5%, 10% и более — 50%.

8. Случаи несвоевременного предоставления информации по поручению заведующих отделениями (на основании докладных з/о): 2% от плана и более — штраф 30%.

9. Диспансеризация детей с хроническими заболеваниями (количество прошедших диспансеризацию от подлежащих): менее 90% от плана — штраф 40%.

10. Дефекты в ведении и лечении больного, повлекшие за собой инвалидизацию или смерть больного (по результатам ведомственных и внешних проверок, на основании наказующих приказов): 1 дефект и более — штраф 100%.

Как видно, поводов "законно" урезать стимулирующие выплаты хватает. Думается, в учреждениях "топовыми" окажутся два повода: жалобы пациентов и ошибки в оформлении медицинской документации.

Между прочим, "участковым" и "семейным" врачам еще сильно повезло. Только по отношению к ним не используется крайне "скользкий" критерий "нарушение медицинской этики и деонтологии по результатам рассмотрения врачебной комиссии медицинской организации". При одном и более нарушении штраф равен 100%.

Нарушителем признается медик, который "нехорошо" повел себя с членами коллектива или с пациентами. Цитируем современные правила этики и деонтологии с сайта gkb2.grodno.by. Ознакомившись с ними, вы поймете, что с помощью критерия "нарушение медицинской этики и деонтологии" будут карать медиков, которые выражают недовольство в адрес администрации больницы.

§ Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.

§ Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства.

§ Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.

§ К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными. Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

§ С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.

§ К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия - обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили ...”. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.

§ Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным - они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.

§ Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения.

§ Взаимоотношения врача с родственниками - самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками.

 Татьяна Труфанова