Каждый имеет право на персонального "медицинского адвоката"

Снижение смертности в России – это не просто сухие цифры в отчетах чиновников. Забота об этой глобальной проблеме, действительно, заботит многих. В первую очередь тех, в чьи непосредственные обязанности входит борьба за повышение длительности жизни населения.

Страховые компании часто воспринимаются среди населения, как бездушная канцелярия, выдающая медицинские полисы. Однако за последние годы этот институт гражданского общества стал истинным помощником и гвардией неравнодушных "медицинских адвокатов", спешащих на подмогу своим застрахованным при различных ситуациях.

Итак, кто же это такие – "медицинские адвокаты" или, по-другому, страховые представители?

Приоритетное направление работы страховых компаний – это защита прав своих клиентов. С 2016 года в России пришли к необходимости создания Института страховых представителей, которые, как никто лучше, смогли бы обеспечить застрахованным лицам поддержку и помощь в зависимости от непосредственного функционала, находящегося в их руках. Сложность возлагаемых на страхового представителя функций зависит от того, на какой ступени он находится.

Как рассказал руководитель компании "РЕСО-Мед" Евгений Осипов, таких ступеней в иерархической системе "медицинских адвокатов" три.

Сотрудники первого уровня – это представители контакт-центра, консультирующие клиентов по телефону. В их компетенции находятся вопросы, связанные с получением и заменой полисов, выбором поликлиники и врача, часами работы того или иного из 73 офисов страховой компании в Алтайском крае.

С января 2017 года появился второй уровень страховых представителей, которые могут помочь с более сложными вопросами, касающимися непосредственно медицинских проблем. Эти сотрудники проконсультируют о сроках ожидания помощи, диагностических услугах, направлениях к узким специалистам. Они не оставят без внимания также приглашение людей на диспансеризацию и обработку ее итогов.

"Страховых представителей второго уровня можно встретить в 93 медицинских учреждениях края, они дежурят у регистратур. Несмотря на то, что на их шарфиках и бейджах написано "РЕСО-Мед", к ним может обратиться застрахованный любой страховой компании по любому вопросу: от страхования и получения талонов до навигации по учреждению, – рассказал Евгений Осипов. – Это универсальные помощники. Они всегда могут рассказать о видах медицинской помощи по полису, ваших правах и обязанностях в сфере ОМС. В 2018 году у нас начали работать страховые представители третьего уровня – это врачи-эксперты, которые индивидуально работают с застрахованными, решают вопросы, требующие проведения экспертизы и контроля качества, способные оценить процедуру и механизмы лечения".

Важным аспектом работы специалистов третьего уровня является то, что если по итогам диспансеризации человек попадает в группу риска, то они держат на контроле, придерживается ли он назначений и указаний врача.

Глобальная проблема снижения смертности особенно касается таких заболеваний, как сахарный диабет, онкология, инфаркты и инсульты. Люди, ощутившие на себе удар этих болезней, находятся под особым контролем страховых представителей. Специалисты тщательно отслеживают процесс наблюдения человека у врача после перенесенных заболеваний – с четким контролем сроков и проведением экспертиз.

К примеру, в крае по-прежнему высока смертность от онкологических заболеваний. И именно онкологии уделяется большое внимание со стороны страховых компаний. С 2019 года контроль усилится вообще на всех этапах: от первичного подозрения и постановки диагноза до лечения и реабилитации.

"С января 2019 года будут действовать новые методические рекомендации, регламентирующие временные промежутки, например, от консультации онколога до начала лечения. Это делается, чтобы максимально ускорить процесс, – пояснил руководитель компании "РЕСО-Мед". – Когда у человека подозревают онкологическое заболевание, он становится очень уязвим, рассеян и подавлен. Тут нужна "холодная голова". У нас два онколога-эксперта в штате и внештатные врачи. Они будут отслеживать каждый этап буквально по дням".

С 2019 года страховой компанией будет проводиться экспертиза всех случаев, когда человеку назначают химиотерапию. Это не только медико-экономическая проверка (в частности, цена процедур), но и экспертиза качества, например, дозировки препарата и вообще правильности выбора схемы лечения (для онкологических заболеваний таких схем 948).

Итак, получается, что клиенты компании "РЕСО-Мед" и их права находятся под многоуровневой защитой своих, по сути, персональных "медицинских адвокатов".

Ограничивается ли только этим преимущества страхового полиса "РЕСО-Мед"?

"С августа 2018 года мы запустили специальную партнерскую программу для наших застрахованных. Сегодня у нас их больше полутора миллионов, это 65% населения края. По этой программе при предъявлении полиса наши клиенты могут получать скидки у партнеров", – поделился Евгений Осипов.

В числе соучастников страховой компании "РЕСО-Мед" – значительное количество аптек, частных диагностических центров и лабораторий, стоматологии, немедицинских организаций. С полным перечнем учреждений можно ознакомиться на официальном сайте "РЕСО-Мед", а также оставить там заявку на участие в программе.

Не так давно муссировалась тема об острой необходимости замены бумажных полисов на пластиковые. Как рассказал Евгений Осипов, вопрос немного "перегрет". Полис, выданный после 2011 года, действителен, и по нему можно получить тот же набор услуг, что и по пластиковому. Никаких преимуществ, кроме размера, у "пластика" нет, и нет никакой причины его получать.

Документ печатают в Гознаке, и затраты на него высоки. На сегодняшний день пластиковые полисы выдаются только тем, кто обращается впервые, например, новорожденным.

"Но мы столкнулись с тем, что некоторые страховые компании специально используют "фишку" про пластик, чтобы заполучить застрахованных", – заметил руководитель "РЕСО-Мед".

О порядке получения полиса, необходимых документах и выдаче дубликата или переоформлении вас всегда проконсультируют по телефону горячей линии или в любом из офисов.

Платить или не платить – вот в чем вопрос.

Часто при обращении в медицинскую организацию, работающую в системе обязательного медицинского страхования, пациент сталкивается с ситуацией, когда ему буквально навязывают платные услуги. Назначение врачом медицинской услуги на платной основе является достаточным поводом обратиться за разъяснением к лечащему врачу, администрацию медицинского учреждения или страховую компанию, выдавшую полис ОМС.

В страховку не входят психические заболевания, туберкулез, ВИЧ. Всю остальную помощь по полису ОМС можно получить бесплатно.

"Мы не знаем, по доброте душевной врач рекомендует вам платные услуги или из корыстного интереса, – заметил Евгений Осипов. – Но лучше еще до оплаты проконсультироваться с нашими специалистами. С другой стороны, всегда есть выбор. Например, некоторое время назад в наличии у наших клиник были бесплатные российские хрусталики и платные импортные. Последние, конечно, лучше. Каждый человек решает кошельком. Всегда есть что-то лучше. Вы вправе выбрать, но тогда надо расписаться в документе с предупреждением, что помощь могла быть и бесплатной".

Есть определенные алгоритмы, как попасть к тому или иному врачу, пройти диагностику или воспользоваться какой-то услугой бесплатно. МРТ, например, должны сделать в течение 30 дней. Но эта услуга очень популярна, и там всегда очередь. Если сроки и установленный порядок не устраивают, то можно всегда пройти процедуру платно.

Алтайский филиал ООО "СМК "РЕСО-Мед" 
г. Барнаул, ул. Анатолия, 53 (центральный офис)
Телефон: 8-800-200-92-04 (бесплатная круглосуточная горячая линия)
Отдел по защите прав застрахованных:
zpz@altai.reso-med.com 
Официальный сайт