Как изменились правила ОМС и что это значит для пациентов

Новые правила утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". Документ был зарегистрирован в Минюсте России 17 мая, а 28 мая он вступил в действие. Правила сформулированы в приложении к приказу Минздрава, посмотреть полную версию документа можно здесь.

Основная идея изменений – необходимость уделить большее внимание профилактике заболеваний среди населения. Напомним, правительство поставило перед регионами задачу значительно увеличить продолжительность жизни россиян, а профилактика в этом случае имеет большое значение. В новых Правилах обязательного медицинского страхования прописаны конкретные изменения в работе поликлиник и страховых организаций, которые должны качественно трансформировать всю систему.

Полис по-прежнему можно оформить в виде бумажного документа и пластиковой карты. Выбор в этом случае остается за пациентом. Во время замены полиса человеку выдадут временный документ, по новым правилам срок его действия увеличен с 30 до 45 дней на случай "несостыковок и задержек".

Совершеннолетние граждане могу выбирать, в какую страховую организацию обратиться. Это важно, так как в связи с изменениями функции страховщиков расширятся: они будут не просто выдавать полис, но и консультировать по видам лечения, напоминать о диспансеризации и даже решать конфликты с медицинскими организациями.

Сменить страховую организацию можно раз в год. Теперь для этого можно подать заявление на сайте территориального фонда ОМС, на портале Госуслуг или МФЦ.

Функции страховых компаний существенно расширятся. "Страховщики должны отслеживать и контролировать все этапы медпомощи и принимать меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум", – рассказал "РГ" член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Теперь страховщики будут обязаны:

• напоминать о том, что пациент должен пройти диспансеризацию и где это можно сделать по вечерам и в выходные дни;
• рассказывать, какие медицинские организации работают в системе ОМС и в какие из них можно "прикрепиться";
• напоминать о визите к врачу и прохождении обследования тем, кто стоит на диспансерном учете;
• решать конфликты пациентов и медицинских организаций;
• помогать, если долго не подходит очередь на обследование или плановую госпитализацию;
• назначать экспертизу, если есть сомнения в качестве оказанной медпомощи;
• обеспечить дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, чтобы обеспечить право пациента на "второе мнение";
• вести "историю страховых случаев" пациентов с онкологией, которая позволит проанализировать, как быстро был поставлен диагноз и началось лечение.

Пообщаться со страховщиком можно будет не только по круглосуточной горячей линии (указан на полисе ОМС), но и прямо в медицинской организации – непосредственно там, где нарушаются права пациентов. Как сообщил Алексей Старченко, по новым правилам медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней.

Медицинским организациям, которые работают в сфере ОМС, придется подавать в ТФОМС больше данных, сообщает портал правовой информации "Гарант.ру".

Речь идет о следующих сведениях:

• численность застрахованных лиц и территория обслуживания;
• виды диагностических и консультативных услуг – для организаций, которые оказывают только диагностические и (или) консультативные услуги взрослым и детям;
• фактически выполненные за прошлый год объемы услуг и планируемые объемы на будущий год.

Еще одно изменение для медицинских организаций касается штрафов за нарушения. Так, за "информационные" нарушения (отсутствие нужных сведений на сайте и стендах) медучреждения станут платить меньше: будет применяться коэффициент 0,3, а не 0,5 как раньше.

Для других нарушений штрафы, напротив, увеличили. Как рассказал Алексей Старченко, главная цель штрафных санкций – не уменьшение финансирования больниц, а стимулирование перехода на современные схемы лечения. Он привел такой пример:

"Вот стандартная ситуация: больному назначают давно известную схему химиотерапии, тогда как в соответствии с утвержденными Минздравом клиническими рекомендациями необходимо провести генетические исследования и по их результатам назначить современный дорогостоящий таргетный препарат. Если такого исследования никто не назначил, пациент фактически оказывается лишен права на таргетную терапию, которая сегодня уже обеспечена финансами".

Основатель системы ОМС России Владимир Гришин в разговоре с RT назвал программу "очень важной со всех точек зрения". По словам эксперта, усиление профилактической направленности позволит лучше оценить уровень здоровья населения и запланировать необходимый объем средств на систему здравоохранения.

Он отметил, что для четкой работы системы нужно увеличивать численность медперсонала и предусмотреть возможности для лечения выявленных заболеваний.

"Необходимо увеличивать численность персонала, платить сотрудникам достойные деньги. Для населения понимание своего собственного здоровья и посещение врачей важно, и необходимо понимать, что после всего этого мы сможем наметить комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий", – сказал Владимир Гришин.