Пациент платит за все: Стратегия развития здравоохранения нуждается в серьезной доработке

Доктор медицинских наук Гузель Улумбекова, глава Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинскому образованию, подробно проанализировала вынесенную на обсуждение Стратегию.

"Прежде всего в документе не поставлена цель улучшения здоровья населения. Создание национальной системы здравоохранения – это только средство достижения цели, – подчеркивает она. – Не упоминаются базовые проблемы: дефицит кадров, неудовлетворительное качество медицинской помощи, нехватка и неэффективное использование финансовых ресурсов, недостаточное обеспечение населения лекарственными средствами".

Среди приводимых данных содержатся необоснованные и неверные,  отмечает Гузель Улумбекова. Указано, что государственные расходы с 2004 по 2014 год возросли в 3,7 раза. Однако, с учетом инфляции, государственные расходы на здравоохранение в РФ за эти 10 лет возросли только в 1,9 раза и в сравнении с новыми странами ЕС (Венгрия, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония) были в 1,5 раза ниже, соответственно 900 и 1410 долл. по паритету покупательной способности (ППС) на душу населения в год. А в 2015 году заложенные расходы на бесплатную помощь (программу госгарантий) на 30% ниже, чем необходимо. Дополнительные средства нужны в связи с ростом инфляции выше 11%, девальвацией рубля на 80% и с расходами на увеличение объемов ВМП, на оказание медицинской помощи для новых граждан РФ, повышение заработной платы медицинских работников.

А кроме того, расходы населения на медицинскую помощь составили в 2013 году не 21% от всех расходов на здравоохранение, как указано, а 31% (по международной методике расчетов). Для сравнения: в большинстве стран ЕС население тратит из своего кармана только 15–25%, остальное компенсирует государство. Объемы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях и различных медицинских вмешательств в нашей стране в разы меньше, чем в указанных новых странах ЕС. Например, расходы на лекарства в РФ в 4,2 раза ниже (соответственно 55 и 232 долл. по ППС на душу населения в год). Операций аортокоронарного шунтирования и стентирования выполняется в 2,8 раза меньше.

"В результате сокращения стационарной помощи и перевода ее в поликлиническое звено снизится доступность медицины и в стационарных, и в амбулаторных условиях, – считает Улумбекова. – В первом случае  из-за сокращения финансирования и количества коек, во втором – из-за дефицита в поликлиниках врачей и средних медицинских работников". Обеспеченность врачами участковой службы в 1,6 раза ниже, чем расчетный норматив, вдобавок она сократилась на 8% за последние два года. Обеспеченность медицинскими сестрами, работающими с участковыми врачами, в 3,3 раза ниже, чем необходимо.

"Прежде чем сокращать стационары с переносом акцента на первичную медико-санитарную помощь, надо решить проблему дефицита врачей в первичном звене, – считает Гузель Улумбекова. – А для предложенного развития реабилитации, паллиативной помощи и специализированных коек дневного стационара нужны подготовленные кадры, оборудование, дополнительные финансовые средства, которые не предусмотрены в Стратегии".

Сильно переоценивается в Стратегии роль ОМС, полагает эксперт. Система ОМС в нашей, да и любой другой стране – это обычный финансовый отдел (или фонд), который просто аккумулирует и распределяет средства по установленным государством правилам и не создает никаких дополнительных ценностей для отрасли. Обязательные взносы в систему ОМС – это средства работодателей и региональных бюджетов, то есть фактически налоги. Функции Федерального фонда ОМС (ФОМС) по аккумулированию средств и их дальнейшему перераспределению в территориальные фонды (ТФОМС) может выполнять планово-финансовый отдел при самом Минздраве. Единые способы оплаты медицинской помощи и тарифы по клинико-статистическим группам заболеваний  не зависят от наличия или отсутствия системы ОМС: "Многочисленные частные страховые медицинские организации (СМО) на пути движения денег от ТФОМС до медицинских организаций – лишнее звено, усложняющее администрирование общественными денежными ресурсами".

Создание национальной системы здравоохранения, по мнению Гузель Улумбековой, заключается, в сущности, в подготовке благоприятных условий для работы частных компаний за счет сокращения мощностей государственной системы здравоохранения. Сокращение государственного финансирования в целом и уменьшение расходов на стационарную медицинскую помощь в частности приведет к разрушению государственных мощностей здравоохранения. Да плюс еще приветствуется участие частных медицинских учреждений в свободном доступе к скудным государственным средствам. Нельзя согласиться и со стремлением передать частным страховым медицинским организациям (СМО) управление общественными средствами в ситуации их дефицита.

В Стратегии есть и положительный момент – наконец-то нашли источник финансирования повышения квалификации врачей: на это должны идти 50% средств, полученных ТФОМС и СМО в результате применения к медицинским организациям санкций за нарушения. Однако существует риск, что СМО компенсирует этот убыток за счет увеличения объема самих санкций.

Много вопросов вызывает раздел о государственно-частном партнерстве. Почему, например, частник стремится управлять государственной собственностью, и где гарантии, что он будет управлять в интересах улучшения здоровья населения, а не для получения своей прибыли за счет наращивания платных медицинских услуг? И уж совсем непонятно, зачем необходимо "содействие в доступе инвесторов к долгосрочным заемным источникам финансирования проектов ГЧП". Ведь потом придется оплачивать расходы частника за счет государства.

По мнению эксперта, следует развивать мощности государственной системы здравоохранения, а не сокращать ее искусственно в пользу частной. Чтобы сделать медицинскую помощь доступной и качественной, необходимо поэтапное увеличение государственного финансирования, как это принято во всех развитых странах. Только при этом условии можно будет ликвидировать платные услуги в государственных медицинских организациях.

"То, что предлагается в Стратегии, – подчеркивает Гузель Улумбекова, – в сущности, уменьшение ответственности государства за здоровье населения страны. Это противоречит сказанному президентом Путиным 18 декабря 2014 года: "Главный принцип не только врача, но и главный принцип всех преобразований в здравоохранении – не навреди".