ВОЗ предлагает обсудить систему обезболивания в России

- Георгий Андреевич, многие годы в России и в Петербурге в частности, у умирающих от тяжелых заболеваний, например от рака, нет возможности прожить остаток дней спокойно – они страдают от невыносимых болей, а получить действенное обезболивание не могут – врачи ссылаются на всевозможные запреты и ограничения, как от Минздрава, так и от Наркоконтроля. Когда это, наконец, закончится?

- Уже два года работает комиссия по легальному обороту наркотических анальгетиков, в которую входят представители системы здравоохранения и правоохранительных органов. Ее задача – улучшить обеспечение обезболивающими лекарствами, содержащими наркотики. Сейчас не решены две большие проблемы. Первая: ужесточение норм оборота наркотиков на уровне субъектов Федерации. Вместо того чтобы, наоборот, облегчать их доступность в медицине, на местах вводятся дополнительные меры по оснащению и оборудованию помещений, новые требования к сейфам, защите, охране и т.д. Госнарконтроль удивляется при проверках, что идет ужесточение рекомендованных им норм со стороны региональных контролирующих органов.

Вторая проблема: отсутствие информации у профессионалов и у руководителей здравоохранения о преимуществах приказа №1175-N об обороте наркотических анальгетиков, по которому увеличена норма отпуска на один рецепт, увеличен срок действия рецептов. Работа в соответствии с этим приказом во многом облегчит жизнь пациентов и врачей: по одному рецепту можно будет получить большее количество лекарства, например, его можно будет брать с собой при переезде - в дорогу. Получить лекарство по выписанному рецепту будет проще – продлен срок его действия.

На последнем заседании мы подготовили информационное письмо обо всех изменениях, оно было принято в первом чтении и после редакционной правки Министерством здравоохранения, которую ждем со дня на день, его направят в регионы.

- Пока с ним ознакомятся на местах, пока эти нормы войдут в повседневную практику, пациенты будут по-прежнему страдать от боли?

- Нормативно-правовые документы позволяют уже сейчас эффективно проводить противоболевую терапию. Но только в условиях профильной медицинской организации, в которой оказывают паллиативную помощь. Это кабинеты паллиативной помощи, патронажные бригады, дневной стационар, отделения в многопрофильных больницах, отделения паллиативной помощи в онкологических стационарах и самостоятельные центры паллиативной медицинской помощи. Кстати, если в каком-то регионе нет отделений паллиативной помощи при государственных медицинских учреждениях, по новым нормативам, ее можно получить в коммерческих учреждениях, лицензированных по этому виду помощи, за государственный счет.

- То есть получается, что пациент должен находиться в медицинском учреждении, скажем, в хосписе, чтобы получать необходимое обезболивание?

- Нет, на дому ему могут ее оказывать патронажные бригады. И врач поликлиники, в которой наблюдается пациент, может выписать наркотический анальгетик – причем, если раньше надо было это назначение согласовывать с онкологом, то теперь рецепт может выписывать любой специалист.

В системе паллиативной помощи должна быть создана трехуровневая система: на первом уровне - амбулаторная помощь с кабинетами, патронажными бригадами, дневными стационарами, на втором - отделения или центры для страдающих ВИЧСПИД, хосписы, отделения паллиативной помощи многопрофильных больниц. Третий уровень: самостоятельные центры паллиативной медицинской помощи.

- На каком основании, например, в многопрофильных стационарах смогут использовать в необходимом объеме наркотические анальгетики?

- На том основании, что введено такое понятие, как "койка паллиативной медицинской помощи", до сих пор в них были только, например, онкологические койки. Так вот, в сравнении с онкологическими для "паллиативных коек" норма отпуска наркотических анальгетиков увеличена в 50 - 150 раз. Это значит, что пациент может получать обезболивание в таком объеме, в котором на обычной онкологической койке и предоставить невозможно. Кроме того, приказом по оказанию паллиативной медицинской помощи введена должность врача паллиативной помощи.

- Что это меняет?

- Если есть должность, значит, есть функциональные обязанности. В функциональные обязанности этого врача входит назначение наркотических анальгетиков, в обязанности других врачей это входит, можно сказать, факультативно, поэтому они предпочитали чаще не назначать их, чем назначать.

- Должность есть, врачей нет…

- Поэтому очень важно сейчас огромное внимание уделять вопросу подготовки кадров. Статья №32 закона "Об охране здоровья граждан в РФ" ввела новый вид медицинской помощи, а статья №36 говорит  о том, кто может ее оказывать: только врачи, прошедшие специальную подготовку по паллиативной медицинской помощи. Мы уже открыли первую кафедру паллиативной медицины в Государственном медико-стоматологическом университете (Москва). Вторая должна была открыться в Петербурге на базе Первого медицинского института. Когда врачи пройдут специальную подготовку (144 или 72 часа), медицинское учреждение может получать лицензию на оказание этого вида помощи.

- То есть пока врача с такой должностью в медицинском учреждении нет, нет и коек для оказания паллиативной помощи, а у медицинского учреждения нет права на ее оказание и нет того объема лекарств, которые необходимы для обезболивания?

- Вы спрашивали, когда... Отвечаю: когда замкнется круг, объединяющий все составляющие – нормативную базу, подготовку кадров, введение койки паллиативной помощи – все пациенты будут получать адекватную помощь. Кроме того, что бы этот механизм заработал, необходимо вводить должность главного специалиста по паллиативной медицине, как на уровне Министерства здравоохранения, так и на уровне регионов. Они должны быть экспертами в этой области и отвечать за нее.  
Пока выписка лекарств будет проводиться по старой схеме, но нормы уже другие.

- Сейчас письмо с разъяснениями о новом порядке выписки рецептов наркотических анальгетиков пойдет в регионы. Значит ли это, что на местах должны увеличить объемы закупок этих лекарств?

- Объемы закупок должны определяться стандартами оказания медицинской помощи. Они известны. Закупить столько лекарств, сколько нужно, не проблема - наркотики не самые дорогостоящие препараты, особенно при централизованных закупках. Но должен быть человек (главный специалист), который контролирует не только закупки, но и их использование. Потому что уже на протяжении многих лет заказанные регионами объемы не выбираются просто потому, что врачи правдами и неправдами не выписывают наркотические анальгетики. И каждый год объемы закупок сокращаются, как шагреневая кожа. А в условиях, когда система паллиативной помощи разовьется, потребность в них будет расти.

- С выходом последних документов об оказании паллиативной помощи врачи и пациенты недоумевают: из этой системы выпали хосписы. Значит ли это, что они войдут в новую систему паллиативной помощи?

- В приказе №1343 N, ("Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению"), о котором вы говорите, речь идет о паллиативной помощи для 84% пациентов, нуждающихся в ней. Это пациенты с ревматоидными заболеваниями, сахарным диабетом (диабетическая стопа), нарушением мозгового кровообращения… Их больше 1,5 млн ежегодно, и получить помощь, когда лечение уже ничего не изменит, им негде. Остальные 16% - это онкологические пациенты, срок жизни которых на 4-й стадии болезни составляет от 1 дня до 9 месяцев – это данные ВОЗ, а в среднем - 3-4 месяца. Работая над документами о создании службы паллиативной медицины, чтобы не разрушать то, что уже давно и успешно работает, мы оставили без изменений приказ об учреждениях для страдающих инфекционными заболеваниями (СПИД) и приказ о хосписах, хотя он давно устарел. При Минздраве уже создана рабочая группа, которая в ближайшее время начнет работу над его новой редакцией.

- Зачем умирающим от онкологических заболеваний пациентам создавать отделения интенсивной терапии, которые запланированы в будущих центрах паллиативной медицины, если кроме наркотических анальгетиков им уже ничто не поможет?

- Повторяю, говоря о паллиативных центрах, мы имеем в виду учреждения, где будут оказывать неонкологическую помощь в первую очередь, и они должны иметь отделения интенсивной терапии - не продленной, а вспомогательной. Здесь речь идет не о навязывании жизни, а об улучшении качества оставшейся жизни, это с одной стороны. А с другой: вы не подключите больного к искусственной вентиляции легких и дадите ему задохнуться на ваших глазах?

- Есть риск, что ради экономии и отчетности перед Министерством по здравоохранению существующие хосписы (или хосписные отделения при больницах) просто переименуют, и они станут называться либо центрами паллиативной помощи, либо отделениями паллиативной помощи при многопрофильных стационарах.

- Хоспис нельзя "приклеить" к медицинскому учреждению и отчитаться перед Минздравом о создании отделения паллиативной помощи. Точно так же нельзя превратить существующий хоспис в центр паллиативной медицины. Безусловно, хосписы являются неотъемлемым компонентом системы паллиативной помощи, по новому законодательству любая медицинская организация, имеющая лицензию на оказание паллиативной помощи, может принимать страдающих онкологическими заболеваниями. Но хоспис должен быть самостоятельным медицинским учреждением – у него другая философия и идеология. Всего 16 % от общего числа нуждающихся в паллиативной помощи, это умирающие от рака. Остальные 84% не пойдут в хосписы, да их и не возьмут.

Хотя в Питере так называемые отделения-хосписы при больницах. И там администрация будет решать, называть их отделениями паллиативной медицины или хосписами.